Implante Contraceptivo Subdérmico de Etonogestrel

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O etonogestrel é um progestagênio sintético (derivado do hormônio natural progesterona) e seu principal mecanismo de ação é a prevenção da ovulação por meio da supressão do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano.

Os mecanismos de ação secundários incluem o espessamento do muco cervical para impedir a motilidade dos espermatozoides e o afinamento do revestimento endometrial para impedir a implantação.

A ovulação pode ser suprimida logo após a implantação do dispositivo devido ao aumento dos níveis séricos de etonogestrel (ENG). Os níveis séricos de ENG atingem níveis que suprimem a ovulação (cerca de > 90 pg/mL) em 24 horas após a inserção. As concentrações séricas máximas são atingidas em 2 semanas e diminuem rapidamente nos primeiros meses. Relata-se que as concentrações séricas reduzem-se para uma média de 156 pg/mL após 3 anos.

Em relação aos benefícios não contraceptivos, os implantes de etonogestrel podem reduzir a dor pélvica associada à dismenorreia e à endometriose.

Os métodos contraceptivos reversíveis de longa duração, incluindo os implantes, são considerados o método contraceptivo reversível mais eficaz.

A gravidez ocorre em cerca de 0,05% das pacientes no primeiro ano de uso (5 a cada 10.000 usuárias). A falha do método geralmente é causada por inserção incorreta, inserção em momento inadequado , não utilização de um método contraceptivo de reserva por 7 dias e/ou interações medicamentosas , incluindo o uso de medicamentos indutores enzimáticos.

Caso ocorra gravidez, remova o implante. O implante pode ser mantido se a gravidez for interrompida e a paciente desejar continuar utilizando o método contraceptivo.

O implante de etonogestrel é um dos contraceptivos mais eficazes disponíveis, com taxas de falha menores do que as cirurgias contraceptivas permanentes, mas sem os riscos de uma cirurgia invasiva.

Alteração no padrão de sangramento

Mulheres que utilizam o implante de etonogestrel, assim como de qualquer método contraceptivo contendo só progestagênio, apresentam a mudança do padrão de sangramento como principal efeito adverso, que é a principal causa de desistência do método.

Há melhor aceitação do sangramento que ocorre na vigência do implante se houver aconselhamento adequado pelo médico e esclarecimento de que o padrão de sangramento com os implantes não produz necessariamente amenorreia.

Os padrões de sangramento induzidos por métodos contraceptivos descritos pela OMS estão apresentados na figura abaixo. Que leva em conta o número de dias e a intensidade de sangramento vaginal ou apenas escape (spotting – sangramento de pequena quantidade com uso de, no máximo, um absorvente ou tampão por dia) pelo período de 90 dias.

Consideram-se padrão de sangramento favorável as pacientes que apresentam amenorreia, sangramento infrequente e sangramento regular, ao passo que os sangramentos frequente e prolongado são considerados desfavoráveis. A grande maioria das mulheres apresentará padrão favorável de sangramento, somente entre 20% e 25% delas apresentarão padrão desfavorável (sangramento frequente ou prolongado).

• É mais provável que ocorram alterações no padrão de sangramento nos primeiros 3 meses após a inserção.
• Pacientes com padrões de sangramento favoráveis ​​nos primeiros 3 meses provavelmente continuarão com o mesmo padrão por pelo menos 2 anos.
• Pacientes com padrões de sangramento desfavoráveis ​​nos primeiros 3 meses podem ter 50% de chance de melhora nos próximos 3 a 6 meses.

Após a exclusão de outras causas de sangramento e caso o padrão de sangramento se mantenha desfavorável após seis meses (cerca de 50% das mulheres com padrão desfavorável têm chance de melhora do padrão de sangramento nesse período), usuárias de implante de etonogestrel podem receber as seguintes intervenções farmacológicas:

• Contraceptivo oral combinado (30 mcg de etinilestradiol + 150 mcg de LNG por um a três ciclos, com ou sem pausa entre as cartelas);
• Ácido tranexâmico 500 a 1.000 mg de oito em oito horas por cinco a sete dias (A). O tratamento pode ser repetido quantas vezes forem necessárias, porém não deve ultrapassar sete dias cada um deles;
• AINEs (C). Os mais estudados foram:
  • Ibuprofeno: 600 mg de oito em oito horas por cinco dias;
  • Ácido mefenâmico: 500mg de oito em oito horas por cinco dias;
• Doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por cinco a sete dias (C). A ação aqui é de diminuição de metaloproteinases, e não a ação antibiótica conhecida.

Outros Efeitos

Alterações no peso, humor, libido e cefaleia foram relatadas com o uso de implantes contendo apenas progestina, sem evidências comparativas que estabeleçam uma relação de causa e efeito. Ganho de peso foi relatado em até 12% dos indivíduos e cefaleia em 9% a 31,3%.

Surgimento de acne foram relatados durante o uso de implantes contendo apenas progestina (surgimento ou piora relatados em cerca de 8% a 17%).

Motivos de Descontinuação

A descontinuação do implante foi relatada devido aos seguintes motivos:

• Sangramento irregular em 10% a 20% dos casos.
• Outros efeitos adversos, incluindo: Alterações de humor em 2,3%, como depressão em 1%, Aumento de peso em 2,3%, Acne em 1,3% a 4%, Dor de cabeça em 1,6% dos casos.

Para mulheres saudáveis, não são indicados exame físico ou exames laboratoriais antes da inserção de um implante de etonogestrel. Embora algumas condições médicas representem contraindicações ao uso de hormônios, a baixa prevalência dessas condições em mulheres assintomáticas em idade reprodutiva não justifica a triagem dessas condições por meio de exame físico ou exames laboratoriais para o início seguro de implantes.

Implantes podem ser inseridos a qualquer momento durante o ciclo, desde que a gravidez seja descartada.

A possibilidade de gravidez inicial geralmente pode ser avaliada pela análise do histórico menstrual, sexual e contraceptivo da mulher. A ausência de gravidez pode ser inferida se a paciente atender a qualquer um dos critérios:

• a paciente não teve relações sexuais desde a última menstruação normal;
• tem utilizado um método contraceptivo confiável de forma correta e consistente;
• encontra-se dentro do período de 7 dias a partir do primeiro dia de sangramento menstrual;
• encontra-se dentro do período de 4 semanas pós-parto (para pacientes que não estejam amamentando);
• encontra-se nos primeiros 7 dias após um aborto espontâneo ou provocado;
• está em período de amamentação exclusiva ou quase exclusiva, apresenta amenorreia e está no período pós-parto há menos de 6 meses.

Um teste de gravidez, realizado pelo menos duas semanas após a última relação sexual, só é necessário em caso de dúvida.

Não há evidências de que o implante de etonogestrel ou outros contraceptivos hormonais tenham causado desenvolvimento fetal anormal. A maioria das poucas gestações relatadas entre usuárias do implante de etonogestrel já estava presente antes da inserção.

Os implantes podem ser inseridos entre o 1º e o 5º dia do ciclo menstrual, sem necessidade de contracepção adicional. No entanto, para implantes inseridos em qualquer outro momento do ciclo menstrual, recomenda-se o uso de preservativo durante os 7 dias seguintes à inserção.

Para pacientes que retornam em até 3 anos após a data de inserção para substituição do implante, os seguintes procedimentos não são necessários: (1) Abstinência de relações sexuais antes da remoção, (2) utilização de contracepção de emergência caso tenha ocorrido relação sexual. Todas as pacientes devem usar preservativo durante 7 dias após a inserção do implante.

Inserção pós-parto ou pós-aborto

A necessidade de contracepção de reserva após o parto ou aborto é influenciada pela amamentação (exclusiva ou não) e pela menstruação (retomada ou não). A contracepção de reserva é utilizada por sete dias.

• Pós-parto, aleitamento materno exclusivo, sem retorno da menstruação: Recomenda-se método contraceptivo adicional (ou abstinência) para pacientes com mais de 6 meses de pós-parto.
• Pós-parto, amamentação (não exclusiva), sem retorno da menstruação: Para pacientes que não estão amamentando exclusivamente e não tiveram retorno da menstruação, recomendamos o uso de método contraceptivo adicional (ou abstinência) se a paciente estiver no período pós-parto há ≥21 dias.
• No período pós-parto, com qualquer retorno da menstruação (independentemente da amamentação): recomenda-se o uso de um método contraceptivo adicional durante os primeiros sete dias após a inserção do implante.
• Após o aborto – Se o implante for inserido no dia do aborto, não é necessário usar um método contraceptivo adicional. Se o implante for inserido em qualquer dia posterior ao aborto, recomenda-se o uso de um método contraceptivo adicional.

Em relação ao atendimento de adolescentes:

• Deve-se garantir o atendimento de adolescentes nos serviços de saúde, mesmo quando desacompanhados por seus responsáveis legais (ou acompanhados por pessoa de sua escolha) - ter um acompanhante nos atendimentos de saúde é um direito, contudo não constitui uma impressibilidade.
• Ressalta-se ainda a não obrigatoriedade da autorização verbal ou escrita dos responsáveis pelo adolescente para a inserção do implante subdérmico ou prescrição de qualquer outro método contraceptivo.
• O sigilo e a confidencialidade permanecem obrigatórios no caso de informações compartilhadas pelas(os) adolescentes durante o atendimento, exceto em situações de risco à vida ou à integridade física ou psicológica da(o) adolescente e/ou de terceiros, quando a quebra do sigilo se faz necessária para a sua proteção.

Contraindicações Absolutas (Categoria 4)

• Gravidez
• Câncer de mama atual e demais neoplasias sensíveis a esteroides sexuais (o histórico familiar não contraindica)

Contraindicações Relativas (Categoria 3)

• Sangramento genital irregular não investigado, quando não for possível afastar uma gestação
• Tromboembolismo venoso agudo na ausência de anticoagulação
• Infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral em vigência de uso do método. Histórico destas condições é classificado como categoria 2
• Enxaqueca com aura durante o uso do método. Se for prévia à inserção, não há contraindicação
• Adenoma hepatocelular, adenocarcinoma hepatocelular, cirrose hepática severa
• Câncer de mama tratado há mais de cinco (5) anos
• Lúpus eritematoso sistêmico com positividade para anticorpos antifosfolipídeos
• Hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer outro componente do implante subdérmico

A eficácia contraceptiva de um implante de etonogestrel pode ser reduzida durante o uso de medicamentos indutores enzimáticos e por 28 dias após a interrupção do uso desses medicamentos.

Informe as pacientes e ofereça um método contraceptivo alternativo confiável, caso seja clinicamente elegível, como um dispositivo intrauterino ou acetato de medroxiprogesterona de depósito intramuscular.

Caso a paciente opte por utilizar o implante de etonogestrel como método contraceptivo durante o uso de um medicamento indutor enzimático, o uso de preservativo é obrigatório em todos os momentos.

Exemplos de medicamentos que podem induzir enzimas hepáticas (incluindo o citocromo P450 3A4) incluem:

• Medicamentos antiepilépticos, tais como: Carbamazepina, Oxcarbazepina, Fenitoína, Barbitúricos (como o fenobarbital), Rufinamida, Topiramato
• Medicamentos antituberculosos, como rifampicina e rifabutina
• Medicamentos antirretrovirais, como ritonavir e efavirenz. Se a paciente estiver em uso de Efavirenz, avaliar primeiro a troca por Dolutegravir. Se não for possível realizar a troca, ofertar outro método contraceptivo.
• Griseofulvina (medicamento antifúngico)
• Aprepitante (antiemético)
• Erva de São João (suplemento fitoterápico)

Em caso de dúvidas, verifique em sites como Drugs.com ou UptoDate as interações medicamentosas

Vídeo de Inserção:

Antes de iniciar, leia em conjunto e solicite a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (para todas as faixas etárias) disponível no link abaixo:

Materiais necessários para realizar a inserção:

• Luvas de procedimento;
• Antisséptico (clorexidina alcoólica 0,5%, álcool 70% ou iodopovidona tópico 10%);
• Gaze estéril;
• Seringa de 3ml;
• Agulha para aspiração 40x12mm;
• Agulha para injeção 13x4.5mm;
• Lidocaína 1% ou 2% (sem vasoconstritor)
• Esparadrapo e atadura;
• Implante subdérmico.

Passo a passo da Inserção:

1. Posicionar o braço da pessoa flexionado na altura do cotovelo, com a mão sob a cabeça (ou o mais próximo possível dela), dando preferência ao braço não dominante.
2. Realizar avaliação visual do local identificando lesões prévias, processos infecciosos ou outras alterações anatômicas relevantes.
3. Posicionar-se de forma que seja possível visualizar a progressão da agulha logo abaixo da pele, prevenindo inserções profundas;
4. Identificar o local de inserção na face medial do braço não dominante;
5. Medir 8 a 10 cm a partir do epicôndilo medial do úmero, e 3 a 5 cm abaixo do sulco entre os músculos bíceps e tríceps;
6. Se não for possível estabelecer a distância de 3 a 5 cm (por exemplo, em paciente com braços finos), o implante deve ser inserido o mais distante possível do sulco, evitando vasos sanguíneos e os nervos maiores que existem no sulco e na região próxima;

   OBS: Se o implante for inserido muito profundamente, ele pode não ser palpável e a localização e/ou a posterior remoção podem ser difíceis.

7. Identifique o local de inserção e faça 2 marcações no local:

   Identificação do local de inserção

   • 1º) Marque o local de inserção.
   • 2º) Marque um ponto a aproximadamente 5 cm da primeira marcação (marca guia).
8. Verificar a validade do implante;
9. Retirar o invólucro externo (caixa);
10. Conferir a integridade do invólucro interno;
11. Separar bula e cartão do paciente para posterior preenchimento;
12. Lavar as mãos;
13. Calçar as luvas de procedimento;
14. Limpe o local de inserção com um antisséptico
15. Aplicar anestesia local utilizando com 2mL de lidocaína 1% ou 2% (sem vasoconstritor) abaixo da pele e ao longo do trajeto de inserção, por uma extensão de 4 cm.
16. Retirar o aplicador do blíster, mantendo a agulha e o implante estéreis (em caso de contaminação, outro implante deve ser utilizado).
17. Retirar a proteção da agulha, segurando na lateral do aplicador.
18. Esticar a pele em direção ao cotovelo e inserir o implante de maneira subdérmica, logo abaixo da pele.
19. Perfurar a pele com a ponta da agulha em um ângulo ligeiramente inferior a 30°, inserindo apenas o bisel da agulha sob a pele (caso a agulha seja introduzida além do bisel, puxe-a para trás).
20. Abaixar o aplicador para posição paralela à superfície da pele.
21. Tracionar a pele e empurrar a agulha cuidadosamente até que esteja completamente subdérmica.
22. Ainda que sinta resistência, não exercer força excessiva.
23. Caso a ponta da agulha perfure a pele, o aplicador deve ser puxado para trás e recolocado na posição subdérmica correta.
24. Puxar a alavanca roxa somente após a inserção total da agulha, sem mover a agulha ou o aplicador.
25. Confirmar a presença do implante no braço por palpação imediatamente após a inserção (solicite que a pessoa também realize a palpação, protegendo o orifício de entrada).
26. Ao palpar ambas as extremidades do implante, deve ser possível confirmar a presença do bastão de 4 cm;
27. Realizar o curativo no local utilizando uma gaze estéril com um curativo compressivo, a fim de minimizar hematomas.
28. Orientar que o curativo pode ser substituído por outro curativo menor após 24 horas, devendo ser mantido por 3 a 5 dias.

Observações:

• Durante todo o procedimento de inserção, o profissional deve conseguir ver a agulha logo abaixo da pele;
• Se a agulha não tiver sido totalmente inserida ou se o aplicador for movimentado quando a alavanca roxa for acionada, uma parte do implante pode ficar exteriorizada, caso isso aconteça, não empurre o implante, remova e descarte esse implante.

Orientações após a inserção

• Orientar que a usuária evite atividades traumáticas ou com peso no membro durante 24 horas e que é possível o aparecimento de equimose local após o procedimento
• Manter o curativo seco; para o banho, proteger o local com filme PVC ou sacola plástica limpa;
• Orientar prática sexual protegida durante os 7 (sete) dias após a inserção para os casos em que a inserção ocorreu após o 5º dia do ciclo menstrual;
• Informar que hematomas locais costumam ter resolução espontânea em 7(sete) a 14 (quatorze dias), podendo ser usada compressa fria no local para alívio.
• Orientar uso de preservativo para todas as pessoas e reforçar que o implante não protege contra Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST).

Após o procedimento, registre no prontuário eletrônico contendo as informações: braço onde foi realizada a inserção e os dados de lote e validade do implante inserido.

CID sugerido:

• Z300 - aconselhamento geral sobre contracepção
• Z308 - outro procedimento anticoncepcional
• Z309 - procedimento anticoncepcional não especificado

Lembre-se de incluir o seguinte procedimento na aba “Procedimentos” no Celk, no pacote Procedimentos Comuns “Procedimentos Médicos e de Enfermagem”: ( 0301040176 ) INSERÇÃO DO IMPLANTE SUBDÉRMICO LIBERADOR DE ETONOGESTREL

O profissional deve entregar à usuária o cartão, assinado e carimbado, contendo:

• Data da Inserção
• Data prevista para a remoção
• Número do lote
• Identificação do braço

A etiqueta do dispositivo, com o número do lote, deve ser colada no termo assinado pela paciente e arquivada na unidade de saúde.

O cuidado integral e longitudinal é fundamental para promover a adesão e prevenir a retirada precoce do implante.

• Realização de testes para ISTs
• Adequação do exame citológico (25 a 64 anos)
• Adequação do rastreio de neoplasias de mama
• Acompanhamento de comorbidades previamente diagnosticadas
• Avaliação de vulnerabilidades e acesso ao programa Dignidade Menstrual

Gravidez em uso do dispositivo

• O implante deve ser retirado quanto antes por profissional habilitado.
• Importante que a usuária seja orientada que o etonogestrel NÃO é uma medicação teratogênica, ou seja, não causa malformações no feto caso ocorra gravidez durante o uso do método.

Fratura do implante

• Pode haver mudança do padrão de liberação hormonal, e do sangramento
• Discutir manutenção ou retirada do implante com a usuária
• Possivelmente não há redução de eficácia

Infecção local após inserção

• Avaliar presença de sinais flogísticos (eritema, calor local, dor e secreção purulenta no sítio da implantação)
• Orientar medidas de higiene local e avaliar a necessidade de antibioticoterapia para infecções de pele.
• Manter seguimento próximo e reavaliações constantes, atentando para sinais que podem indicar necessidade de drenagem.
• Caso apresente sintomas sistêmicos ou ausência de resposta, proceder à retirada do dispositivo e inserção no braço contralateral.

Vídeo de Retirada:

O implante deve ser retirado após três anos de uso do método ou a qualquer momento em que a usuária apresente esse desejo, ainda que anterior ao limite da duração.

Diante de sintomas negativos passíveis de manejo, informar à pessoa as possibilidades de tratamento e deixar que ela decida de maneira consciente e informada sobre a continuidade ou não do método.

Deve ser possível determinar a localização exata do implante pela palpação.

Caso o implante não esteja palpável logo abaixo da pele, é necessária a realização de exame de imagem para identificar a localização correta - o implante é radiopaco, a radiografia simples é a primeira escolha para essa avaliação.

A abordagem de retirada dos implantes profundos deve ser realizada em serviços da Atenção Especializada, onde estão disponíveis especialistas em cirurgia geral e/ou cirurgia vascular.

Materiais necessários para a retirada:

• Luvas de procedimento ou estéreis
• Antisséptico (clorexidina alcoólica 0,5%, álcool 70% ou iodopovidona tópico 10%)
• Gaze estéril;
• Seringa de 3ml;
• Agulha para aspiração 40x12mm;
• Agulha para injeção 13x4.5mm;
• Lidocaína 1% ou 2%, sem vasoconstritor;
• Pinça Halstead (Mosquito) ou Pinça Kelly
• Lâmina de bisturi N.o 15 ou 11 (preferencialmente)
• Esparadrapo
• OBS: O uso de material de sutura, como porta-agulha e fio de nylon 4.0, é opcional e indicado apenas quando houver necessidade de fechamento do ponto de inserção após a remoção do implante.

Procedimento:

1. O implante deve ser localizado por palpação e ter sua extremidade proximal (em direção ao ombro) comprimida para que uma saliência fique visível na pele, indicando a extremidade distal (mais próxima ao cotovelo).
2. Lavar as mãos
3. Limpar a extremidade distal identificada e realizar antissepsia local
4. Realizar anestesia com 0,5 a 1 ml de lidocaína 1% ou 2% (sem vasoconstritor) no local escolhido para fazer a incisão.
5. Certificar-se de injetar o anestésico abaixo do implante, de modo a mantê-lo próximo à superfície da pele.
6. Empurrar a extremidade proximal do implante para estabilizá-lo e realizar uma incisão longitudinal de 2 mm em direção ao cotovelo, a partir da ponta distal do implante, tendo cuidado para não seccionar sua ponta.
7. Empurrar suavemente o implante em direção à incisão até que a extremidade seja visível.
8. Segure o implante com uma pinça (Halstead ou Kelly) e proceda à sua remoção
9. Empurrar a extremidade proximal do implante para estabilizá-lo e realizar uma incisão longitudinal de 2 mm em direção ao cotovelo, a partir da ponta distal do implante, tendo cuidado para não seccionar sua ponta.
10. Empurrar suavemente o implante em direção à incisão até que a extremidade seja visível.
11. Segure o implante com uma pinça (Halstead ou Kelly) e proceda à sua remoção.
12. Se houver fibrose, remover o tecido por dissecção romba.
13. Caso a extremidade do implante ainda não se exteriorize, realize uma incisão com bisturi na cápsula e então remova o implante com uma pinça do tipo Halstead ou Kelly.
14. A depender do tamanho da incisão, realizar sutura simples no local e orientar a usuária quanto à retirada dos pontos em 7 a 10 dias.
15. Realizar um curativo estéril para fechamento de ferida, e aplicar uma gaze estéril com uma faixa compressiva para minimizar a formação de equimose.
16. Orientar a usuária que ela poderá remover a faixa em 4 a 6 horas e o curativo de fechamento de ferida após 3 a 5 dias.
17. OBS: Em caso de dificuldade de retirada: Não utrapassar 30min de procedimento, Retorno em 4-6 semanas para tentar nova retirada, Encaminhamento a especialista.

Troca de implante

• O novo implante pode ser inserido no mesmo braço e, frequentemente, através da mesma incisão por onde o implante anterior foi retirado.
• Caso a mesma incisão seja usada para inserir um novo implante:
  • Anestesiar o local da inserção com 2 mL de lidocaína (1%), aplicada logo abaixo da pele, iniciando no local da incisão de retirada ao longo do trajeto de inserção
  • Durante a substituição, a inserção completa da agulha também é muito importante.
• Fechar a incisão com um curativo, de modo a aproximar as bordas da incisão
• Aplicar curativo com gaze estéril para evitar lesões.
• Manter o curativo no local por pelo menos 24 horas para permitir a cicatrização da incisão da retirada.
• Quando o local de inserção anterior não for apropriado, é possível realizar a inserção do novo implante no braço contralateral, respeitando a técnica correta de inserção.

Para maiores informações, consulte:

Referências Bibliográficas:

• Philip D Darney Contraception: Etonogestrel implant UpToDate 2025 https://www.uptodate.com/contents/contraception-etonogestrel-implant?search=implanon&source=search_result&selectedTitle=2~47&usage_type=default&display_rank=1#H1
• DynaMed. Dispositivos contraceptivos implantáveis. EBSCO Information Services. https://www.dynamed.com/device/implantable-contraceptive-devices
• Machado RB, Monteiro IM, Magalhães J, Guazzelli CA, Brito MB, Lubianca JN, et al. Aspectos atuais dos contraceptivos reversíveis de longa ação. In: Contracepção reversível de longa ação. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO): 2022. [Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, no. 1/Comissão Nacional de Anticoncepção].