Passo 1: Identificação da Síndrome Gripal
O primeiro passo é identificar corretamente um paciente com Síndrome Gripal (SG). Considere o quadro respiratório agudo iniciado nos últimos 7 dias.
Pacientes > 2 anos
Apresenta quadro respiratório agudo com pelo menos dois dos seguintes sintomas:
- Febre (aferida ou referida)
- Calafrios
- Tosse
- Dor de garganta
- Coriza / congestão nasal
- Nova alteração de olfato/paladar
- Dor de cabeça
Pacientes < 2 anos
Apresenta febre de início súbito/recente (aferida ou referida) com pelo menos um dos seguintes sintomas:
- Tosse
- Dor de garganta
- Coriza
- Congestão nasal
Passo 2: Sinais de Alerta (SRAG)
É crucial identificar critérios de urgência e emergência que configuram a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Pacientes com SG e pelo menos um dos seguintes sinais devem ser encaminhados com urgência:
- Falta de ar ou desconforto respiratório (como batimento de asas do nariz, tiragem intercostal; em crianças considerar também tiragem supra/subesternal, supraclavicular, subcostal, contração da musculatura acessória da respiração e movimento paradoxal do abdome).
- Em crianças considerar também bradipneia e ritmo respiratório irregular, gemidos expiratórios, estridor inspiratório ou sibilos e aumento do tempo expiratório.
- Aumento da frequência respiratória (taquipneia) para a idade.
- Pressão ou dor persistente no tórax. (Se pressão/dor persistente no tórax e sem outros sinais/sintomas que necessitam atenção urgente, discuta para decidir se considera SRAG e encaminha com urgência).
- Saturação de O2 ≤ 94% em ar ambiente. (Se SaO2 91-94% e sem outros sinais/sintomas que necessitam atenção urgente, discuta para decidir se considera SRAG, aplica O2 e encaminha com urgência).
- Cianose (coloração azulada) de lábios ou rosto.
- Confusão mental, alteração de consciência ou letargia.
- PAS < 90 mmHg em adultos ou baixa para a idade em crianças.
Frequência Respiratória Normal (OMS)
Pressão Arterial Sistólica (Crianças)
| Idade | PAS Hipotensão |
|---|---|
| Recém-nascido (0-28 dias) | < 60 |
| Lactentes (1-12 meses) | < 70 |
| Crianças 1-10 anos | < 70 + (2x idade em anos) |
| Crianças > 10 anos | < 90 |
§ Se paciente adulto (> 18 anos): utilize o PACK para avaliar e manejar se precisa de atenção urgente, usando o quadro vermelho.
Fluxograma para avaliação de paciente com tosse
Fluxograma para avaliação e diagnóstico de covid-19
Passo 3: Identificação de caso suspeito, Testagem, Notificação e Diagnóstico
Identifique se paciente é caso suspeito de influenza com ou sem suspeita de COVID-19 (todo caso suspeito de influenza tem critérios para caso suspeito de COVID-19, mas nem todo caso suspeito de COVID-19 tem critérios para caso suspeito de Influenza - para ser um caso suspeito de influenza é necessário que paciente apresente febre, mesmo que somente referida, exceto se idoso que pode ter influenza sem febre).
A diferenciação clínica entre Influenza e COVID-19 é incerta. Além da influenza, as infecções respiratórias agudas, podem estar associadas a diferentes patógenos, como o SARS-CoV-2, vírus sincicial respiratório (VSR), rinovírus, adenovírus, parainfluenza (1, 2, 3 e 4), metapneumovírus, entre outros. Todo caso de SG deve ser testado.
§ Se paciente adulto (> 18 anos): utilize o PACK para ajudar no diagnóstico de COVID-19.
Fluxograma para avaliação e diagnóstico de covid-19
Protocolo de Testagem
O teste indicado na APS e UPA é o Teste Rápido de Antígeno para SARS-CoV-2 (TRAg), a ser realizado entre o dia do início dos sintomas (D0) e o 8º dia (D8).
§ Se paciente adulto (> 18 anos): utilize o PACK para decidir e interpretar teste de COVID.
Fluxograma para testagem de COVID-19
Interpretação dos Resultados do TRAg para SARS-CoV-2:
1º TRAg POSITIVO:
Confirma COVID-19. Descarte Influenza (coinfeccção é infrequente). Notifique COVID-19 com CID-10 B972. Avalie indicação de tratamento com Nirmatrelvir/Ritonavir.
1º TRAg NEGATIVO:
- Se suspeita de Influenza: Maneje como caso suspeito de COVID-19 E Influenza. Notifique caso suspeito de COVID-19 com CID-10 B972 (paciente tem critérios para COVID-19 e o 1º TRAg negativo não exclui COVID). Avalie indicação de Oseltamivir. Agende um 2º TRAg em 48-72h.
- Se não preenche critérios para suspeita de Influenza: Maneje como caso suspeito de COVID-19. Notifique caso suspeito de COVID-19 com CID-10 B972 (paciente tem critérios para COVID-19 e o 1º TRAg negativo não exclui COVID). Agende um 2º TRAg em 48-72h.
Resultado do 2º TRAg (se realizado):
- POSITIVO: Confirma COVID-19. Descarte Influenza (coinfeccção é infrequente). Notifique COVID-19 com CID-10 B972. Avalie indicação de tratamento com Nirmatrelvir/Ritonavir.
- NEGATIVO: Descarte COVID-19.
- Se suspeita de Influenza: Continue o manejo para Influenza (se ainda não tiver feito, avalie indicação de Oseltamivir).
- Se não preenche critérios para suspeita de Influenza: Descarte também Influenza, avalie para diagnósticos diferenciais e se deve manter paciente afastado/em isolamento (se febre, tosse ou coriza/espirros nas últimas 24h, mantenha em isolamento).
§ Se paciente adulto (> 18 anos): utilize o PACK para decidir e interpretar teste de COVID.
Fluxograma para manejo de caso suspeito ou confirmado de COVID-19
Passo 4: Isolamento, Afastamento, Tratamento Sintomático e Cuidados Gerais
Atenção: Evite o uso de Anti-inflamatórios!
O uso rotineiro de AINEs (ex: Ibuprofeno, Diclofenaco) deve ser evitado. Eles podem mascarar a piora clínica e estão associados a um risco aumentado de complicações, como pneumonia bacteriana secundária. Em crianças, há o risco de Síndrome de Reye com AAS.
- Febre e Dor: Prescrever Paracetamol ou Dipirona 500-1000mg a cada 6 horas.
- Corticoides: Não prescrever, exceto em exacerbações de asma/DPOC ou em COVID-19 grave com necessidade de O2.
- Tosse: Medidas caseiras como uma colher de chá de mel. Evite se paciente tem diabetes.
- Hidratação: Orientar a ingestão de pelo menos 2L de água por dia.
- Isolamento: Orientar isolamento domiciliar por 7-10 dias do início dos sintomas (independente do resultado do primeiro TRAg), com reavaliação para liberação.
- Se HAS ou diabetes compensada: Não altere tratamento com enalapril/losartana/similares ou corticoide inalatório.
- Ensine e reforce práticas de higiene: Ensine e reforce higiene frequente das mãos, etiqueta respiratória e uso de máscara cirúrgica/N95.
- Aconselhe sintomas: Maioria dos casos são leves e melhoram sem tratamento em 7 a 14 dias. Tosse, fadiga e mal-estar podem persistir mais uma a duas semanas até seis semanas.
- Oriente quando deve ligar SAMU ou procurar emergência: Se iniciar com falta de ar/dificuldade para respirar súbita.
§ Se paciente adulto (> 18 anos): utilize o PACK para decidir e interpretar teste de COVID.
Fluxograma para manejo de caso suspeito ou confirmado de COVID-19
Orientações sobre práticas de segurança
Passo 5: Tratamento específico para Influenza (Oseltamivir) ou COVID-19 (Nirmatrelvir/Ritonavir)
1. Tratamento para Influenza: Oseltamivir
Indicação de Oseltamivir
Prescrever para casos suspeitos de Influenza com fatores de risco para complicações, idealmente nas primeiras 48 horas do início dos sintomas.
Nota 1: Em gestantes, pode-se iniciar em até 3-4 dias. Em casos de SRAG, o benefício pode ocorrer mesmo se iniciado em até 5 dias.
Nota 2: Oseltamivir não está indicado para o tratamento de covid-19 ou infecções por outros vírus.
Fatores de Risco para Complicações por Influenza:
- Gestantes e puérperas (até 2 semanas pós-parto)
- Adultos ≥ 60 anos
- Crianças < 5 anos (especialmente < 2 anos)
- População indígena
- Pneumopatias (incluindo asma)
- Cardiovasculopatias (exceto HAS)
- Nefropatias e Hepatopatias
- Doenças hematológicas (ex: anemia falciforme)
- Distúrbios metabólicos (incluindo Diabetes Mellitus)
- Imunossupressão (medicamentos, neoplasias, HIV)
- Obesidade (especialmente se IMC ≥ 40 em adultos)
- Transtornos neurológicos que afetam a função respiratória
Evidências Clínicas sobre o Oseltamivir (Parecer Técnico)
Embora as diretrizes do MS, CDC e OMS recomendem o uso precoce de oseltamivir em grupos de risco, é importante entender as evidências:
- Redução de Sintomas: O benefício mais consistente é a redução modesta na duração dos sintomas (cerca de 1 dia, podendo chegar a 2-3 dias em pacientes mais vulneráveis).
- Complicações Graves e Hospitalizações: Revisões sistemáticas e meta-análises (Cochrane 2014, JAMA 2023) não encontraram evidência convincente de que o oseltamivir reduza significativamente complicações graves, hospitalizações ou mortalidade em ambiente ambulatorial.
- Justificativa da Recomendação: A indicação se baseia no princípio da precaução. Dado o potencial de gravidade da influenza em grupos vulneráveis e o perfil de segurança favorável do medicamento (principais efeitos adversos são náuseas/vômitos leves), o potencial benefício, mesmo que modesto, supera os riscos.
Posologia do Oseltamivir
| Faixa Etária / Peso | Posologia (5 dias) |
|---|---|
| Adultos | 75 mg, 12/12h |
| Criança > 1 ano: ≤ 15 kg | 30 mg, 12/12h |
| Criança > 1 ano: > 15 kg a 23 kg | 45 mg, 12/12h |
| Criança > 1 ano: > 23 kg a 40 kg | 60 mg, 12/12h |
| Criança > 1 ano: > 40 kg | 75 mg, 12/12h |
| Criança < 1 ano: 0 a 8 meses | 3 mg/kg, 12/12h |
| Criança < 1 ano: 9 a 11 meses | 3.5 mg/kg, 12/12h |
Ajustar a dose em caso de comprometimento renal. Para crianças que não engolem cápsulas, o conteúdo pode ser diluído em água conforme orientação.
2. Tratamento para COVID-19: Nirmatrelvir/Ritonavir
Indicação de Nirmatrelvir/Ritonavir
Prescrever para casos confirmados de COVID-19 (TRAg ou PCR positivo), independente o status vacinal, que estejam com sintomas há ≤ 5 dias (considere data do início dos sintomas como D1) e não necessitam de O2 suplementar e tenham fatores de risco para complicações por COVID-19 e não tenham contraindicação ao medicamento.
Nota: Se paciente fez uso recente de nirmatrelvir/ritonavir e após 2-7 dias apresentou reativação de COVID-19, não prescreva novamente.
Fatores de Risco para Complicações por COVID-19:
- Idade ≥ 65 anos
- HIV com CD4 < 200 ou em interrupção/sem tratamento
- TFGe conhecida < 60 mL/min e > 30 mL/min
- Câncer com tratamento quimio/radioterápico nos últimos 6 meses
- Uso de medicamento imunossupressor ou modificador da resposta imune
- Imunodeficiência primária grave ou erro inato do metabolismo
Contraindicações:
- Necessita de oxigênio (sintomas graves)
- Gestante (se risco de gestação, exclua gravidez)
- TFGe ≤ 30 mL/min (insuficiência renal grave/dialítica)
- Insuficiência hepática grave (Child-Pugh classe C)
- Registro de TGP últimos 6 meses > 5 vezes o limite superior de normalidade (LSN)
- Peso < 40 Kg
- Uso de medicamento com interação e não é possível interromper/reduzir dose
Posologia do Nirmatrelvir/Ritonavir
§ Prescreva nirmatrelvir 150mg 2 comprimidos cada 12 horas mais ritonavir 100mg 1 comprimido cada 12 horas por 5 dias.
Nota 1: Se amamentando, oriente interromper amamentação durante uso e até 7 dias após última dose.
Nota 2: Se TFGe conhecida ou suspeita < 60 mL/min e ≥ 30 mL/min: prescreva nirmatrelvir 150mg 1 comprimido cada 12 horas mais ritonavir 100mg 1 comprimido cada 12 horas por 5 dias.
Nota 3: Nirmatrelvir/ritonavir não está indicado para o tratamento de influenza ou infecções por outros vírus.
§ Se paciente adulto (> 18 anos): utilize o PACK para decidir e interpretar teste de COVID.
Fluxograma para decidir se caso suspeito ou confirmado de COVID-19 tem indicação de tratamento com nirmatrelvir/ritonavir.
Passo 6: Quando sair do isolamento
- Se NÃO TEM COVID-19: oriente que paciente pode sair do isolamento quando estiver 24h sem febre e sem antitérmicos. Se permanência dos sintomas respiratórios, manter cuidados de etiqueta respiratória até melhora dos sintomas respiratórios.
- Se TEM COVID-19: siga o algoritmo do PACK.
§ Se paciente adulto (> 18 anos): utilize o PACK para decidir e interpretar teste de COVID.
Fluxograma para decidir se caso de COVID-19 pode sair do isolamento.
Passo 7: Fluxograma Resumo do Manejo
Este fluxograma consolida todo o processo de avaliação e manejo ambulatorial da Síndrome Gripal. Clique no botão abaixo para abrir o PDF original.
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